Подільський районний суд міста Києва
04071, м. Київ, вул. Хорива, буд. 21
Позивач: __________________________________________
РНОКПП: 3290708821
Місце проживання: __________________________________________
Тел.: ________________________
Електронна пошта:
Електронний кабінет відсутній
Представник позивача:
__________________________________________
Поштова адреса: ___________________________
__________________________________________
Тел.: _______________________
Електронна пошта:_________________________
Електронний кабінет: наявний
Відповідач 1: _____________________________
Код ЄДРПОУ: _______________
Місцезнаходження: _________________________
__________________________________________
Тел.: ________________________
Електронна пошта:__________________________
Електронний кабінет: наявний
Відповідач 2: ______________________________
__________________________________________
Код ЄДРПОУ: _______________________
Місцезнаходження: _________________________
___________________________________________
Тел.: __________________________
Електронна пошта: __________________________
Електронний кабінет: відсутній
Третя особа, яка не заявляє самостійних вимог на стороні відповідачів:
____________________________
РНОКПП: не відомий
Місце проживання: __________________________
___________________________________________
Тел.: ______________________
Електронна пошта: не відома
Електронний кабінет: у зв’язку з відсутністю інформації про РНОКПП, встановити наявність кабінету немає можливості.
ЗАЯВА
про забезпечення доказів
__________________________________________ (далі – Позивач) звернулась до Подільського районного суду міста Києва з позовом до Товариства з обмеженою відповідальністю «______________» (далі – Відповідач 1) та до Товариства з обмеженою відповідальністю «_______________________________» (далі – Відповідач 2), третя особа ____________________________, про відшкодування матеріальної та моральної шкоди, завданої неналежним наданням медичної допомоги.
Позовні вимоги обґрунтовані тим, що __ березня 202_ року між _______________________________ та Товариством з обмеженою відповідальністю «____________________» в особі директора __________________________ був укладений Договір № ______ про надання платних медичних послуг (далі – Договір 1), на підставі якого Позивачу було виконано __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Лікуючим лікарем, яка виконувала операцію Позивачу була ___________________________________________________, яка на той момент працювала в ТОВ «__________________».
Після операції приблизно через 2 години Позивача відпустили додому.
Після прибуття додому в Позивача почалися сильні болі, у зв’язку з чим наступного дня Позивач звернулась до ТОВ «___________________», де їй прописали знеболювальний препарат.
З самого початку після операції, _______________________________________. Крім того, з післяопераційних швів виділялась якась рідина. На цей факт лікарі казали Позивачу, що все нормально і так повинно бути.
Проте шви та рани _______________ загоювались приблизно 5 місяців після операції. Набряк спав, однак __________________________. Крім того в Позивача не проходили болі в ______________.
В грудні 2023 року Позивач повторно звернулася до лікаря _____________________, яка запропонувала їй зробити ще одну операцію.
__ грудня 2023 року Позивачем було укладено з ТОВ «_________________________» Договір про надання медичних послуг № _______________ (далі – Договір 2).
На виконання умов Договору 2, Відповідачем 2 __.__.202_ року було проведено Позивачу повторну операцію з ____________________, що підтверджується рахунком-актом № _________________ від __.__.202_ року, згідно якого також вбачається, що Відповідачем була зроблена Позивачу знижка у розмірі 100% вартості наданих послуг.
Зазначена операція також виконувалась лікарем _______________________________
Однак після повторної операції самопочуття Позивача не покращилось, а жодного ефекту від зробленої _______________________, не було. Зараз Позивач постійно відчуває болі в _____________, не може нормально рухатися, а також спати. _____________ Позивача мають неправильну форму та відрізняються одна від одної за розміром.
Крім того порушені функції організму Позивача, оскільки під час стискання руки в кулак, у Позивача скорочуються грудні м’язи, чого раніше ніколи не було і не повинно бути у здорової людини.
Позивач вважає, що медична допомога була надана Відповідачами неякісно, з порушенням вимог, встановлених законодавством, що призвело до погіршення стану її фізичного здоров’я та завдало моральної шкоди.
Крім того на виправлення наслідків після неякісно наданих Відповідачами медичних послуг, Позивач змушена буде витрачати додаткові кошти.
У зв’язку із зазначеним Позивач вважає, що з Відповідачів підлягає стягненню матеріальна і моральна шкода.
__ жовтня 202_ року Позивач звернулась до Київського міського клінічного бюро судово-медичної експертизи з метою встановлення наявності та ступеня тяжкості тілесних ушкоджень.
Згідно висновку експертного дослідження від _.__.202_ року № ___-___-202_, підготовленого судово-медичним експертом______________, відсутність медичної документації, в тому числі результатів додаткових досліджень, не дозволяє судити про характер та ступінь тяжкості тілесних ушкоджень.
В той же час підтвердити факт неналежного надання медичної допомоги лікарем ____________________ може лише висновок відповідного експертного дослідження, який, за відсутності медичної документації, не може бути отриманий Позивачем.
Уся медична документація стосовно Позивача, зберігається у Відповідачів.
Згідно статті 40 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» медичні працівники та інші особи, яким у зв’язку з виконанням професійних або службових обов’язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків.
Таким чином, медична документація становить лікарську таємницю, у зв’язку з чим представник Позивача позбавлений можливості її отримати на адвокатський запит.
Крім того, є обґрунтовані побоювання, що з метою уникнення цивільно-правової відповідальності, Відповідачі будуть вчиняти спроби виправлення медичної документації або її знищення, що унеможливить проведення експертного дослідження, а також доведення Позивачем факту завдання їй матеріальної та моральної шкоди неналежним наданням медичної допомоги.
Відповідно до ч. 1 статті 116 ЦПК України суд за заявою учасника справи або особи, яка може набути статусу позивача, має забезпечити докази, якщо є підстави припускати, що засіб доказування може бути втрачений або збирання або подання відповідних доказів стане згодом неможливим чи утрудненим.
Способами забезпечення судом доказів є допит свідків, призначення експертизи, витребування та (або) огляд доказів, у тому числі за їх місцезнаходженням, заборона вчиняти певні дії щодо доказів та зобов’язання вчинити певні дії щодо доказів. У необхідних випадках судом можуть бути застосовані інші способи забезпечення доказів, визначені судом (ч. 2 статті 116 ЦПК України).
У зв’язку із зазначеним, вважаємо, що існують підстави для вжиття заходів забезпечення позову у вигляді витребування у Відповідачів оригіналів медичної документації, яка стосується надання медичної допомоги Позивачу.
Зазначений захід забезпечення позову унеможливить вчинення Відповідачами будь-яких дій, спрямованих на знищення чи спотворення доказів, а також забезпечить проведення судово-медичного експертного дослідження з метою оцінки якості наданої Позивачу медичної допомоги.
Відповідно до ч. 4 статті 118 ЦПК України суд за клопотанням заявника може забезпечити докази без повідомлення інших осіб, які можуть отримати статус учасників справи у разі, якщо повідомлення іншої сторони може унеможливити або істотно ускладнити отримання відповідних доказів.
Враховуючи, що існують ризики приховування, спотворення або знищення медичної документації, яка стосується надання Позивачу медичної допомоги, вважаємо, що розгляд клопотання про забезпечення доказів має відбуватися без виклику відповідачів та третьої особи по справі.
На підставі вищевикладеного, керуючись статтями 12, 42, 43, 76, 77, 78, 116, 117 ЦПК України, –
ПРОСИМО СУД:
- Задовольнити клопотання про вжиття заходів забезпечення доказів;
- В порядку забезпечення доказів витребувати у Товариства з обмеженою відповідальністю «________________» (Код ЄДРПОУ ____________) оригінали медичної документації, яка стосується надання медичної допомоги ___________________ на підставі Договору від __.__.202_ року № ___ про надання платних медичних послуг, зокрема:
- медичну карту стаціонарного хворого (форма № 00_/о), заведеної в ТОВ «______________» відносно __________________________, __.__.19__ р.н.;
- журнал запису оперативних втручань у стаціонарі (форма № _______) з інформацією про оперативне втручання, проведене ______________,__.__.19__ р.н. __.__.202_ року.
- згоду _______________________ на проведення оперативного втручання
- листок лікарських призначень (форма № _______/о), які були здійснені ____________________, __.__.19__ р.н.;
- інші медичні документи, які стосуються проведеного __.__.202_ року операційного втручання _______________________, __.__.19__ р.н., наявних в розпорядженні ТОВ «_________________________»
- В порядку забезпечення доказів витребувати у ______________________________________ (Код ЄДРПОУ: ________________) оригінали медичної документації, яка стосується надання медичної допомоги _____________________ на підставі Договору про надання медичних послуг № ________-001 від __.__.202_, зокрема:
- медичну карту стаціонарного хворого (форма № __/_), заведеної в ТОВ «___________________________» відносно ___________________________, __.__.19__ р.н.;
- журнал запису оперативних втручань у стаціонарі (форма № ___/о) з інформацією про оперативне втручання, проведене _____________________, __.__.19__ р.н. __.__.20__ року.
- згоду ____________________ на проведення оперативного втручання
- листок лікарських призначень (форма № ____-_/о), які були здійснені ______________________, __.__.19__ р.н.;
- інші медичні документи, які стосуються проведеного __.__.202_ року операційного втручання ________________________________, __.__.19__ р.н., наявних в розпорядженні ТОВ «_________________________________».
- Розгляд даного клопотання здійснювати без повідомлення відповідачів та третіх осіб.
Додатки:
- Квитанція про сплату судового збору – на 1 арк.;
__.__.202_ року
Представник позивача _______